Laut Gesetz können pflegebedürftige Personen aufgrund „körperlicher, kognitiver oder psychischer Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingter Belastungen oder Anforderungen“ nicht eigenständig handeln oder ihre Situation bewältigen (§ 14 Abs. 1 SGB XI). Dies bedeutet, dass eine pflegebedürftige Person in ihrer Selbstständigkeit so stark eingeschränkt ist, dass sie auf Unterstützung von anderen angewiesen ist. Die Pflegebedürftigkeit muss voraussichtlich für einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten bestehen.

Die Einschätzung, ob jemand pflegebedürftig ist, erfolgt durch einen Gutachter oder eine Gutachterin des Medizinischen Dienstes oder der Firma Medicproof. In einem Verfahren, das aus sechs Modulen besteht, werden Punkte vergeben, die sich nach den noch vorhandenen Fähigkeiten und dem Grad der Selbstständigkeit richten. Erreicht die Gesamtpunktzahl 12,5 Punkte oder mehr, wird die Person als pflegebedürftig eingestuft.

Es gibt insgesamt fünf Pflegegrade. Personen, die versichert sind, haben Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, wenn sie einem dieser fünf Pflegegrade zugeordnet werden.